국민건강보험은 암환자(중증질환자)의 본인부담금 비율을 낮춰주는 산정특례 제도가 있습니다. 암환자의 산정특례 등록 신청, 적용기간, 본인부담금 비율 등을 알아보겠습니다.
국민건강보험 본인부담금 산정특례
사회적 보험의 성격을 띠고 있는 국민건강보험은 다른 나라에서도 부러워할 정도로 혜택이 좋습니다. 병원비의 대부분은 공단에서 부담을 하고 환자 본인은 일정한 비율의 본인부담금만 납부를 하면 됩니다.
본인부담금 비율 또한 그리 높지는 않습니다. 심각하지 않은 부상 또는 질병 혹은 다소 일반적인 질환으로 병원을 다녀와도 치료비를 걱정해야 하는 경우는 그리 많지가 않습니다.
하지만, 암과 같은 중증질환이라면 얘기는 달라집니다. 환자가 일정한 비율의 본인부담금을 부담한다 하더라도 치료비 자체가 워낙 높고, 치료과정도 복잡하며 장기간 치료가 지속되는 경우가 많아 본인부담금의 절대적인 금액은 높아질 수밖에 없습니다.
이런 경우를 대비해 국민건강보험법은 산정특례 제도를 두고 있습니다. 정확한 명칭은 본인일부부담금 산정특례 제도입니다. 암과 같이 중증질환에 걸린 사람에게는 일반적인 본인부담비율보다 낮은 비율의 본인부담금을 책정하는 것입니다.
산정특례가 필요한 이유
산정특례제도는 질환의 발병 가능성이 높지는 않더라도 발병이 되면 고액의 치료비, 장기간의 치료로 인한 생계비 부담 등으로 적극적인 치료를 받지 못하는 것을 방지하기 위해 도입된 제도입니다.
산정특례 대상은 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵, 잠복결핵감염 등이 있습니다. 이중에서도 오늘은 암(중증질환)에 대한 산정특례에 대해 알아보려 합니다.
요즘은 건강검진 체계도 잘 정비되어 있고 암검진도 주기적으로 받는 분들이 많아 조기에 암이 검진되는 분들이 많아졌습니다.
그렇다 해도, 암은 암입니다. 일상적이지도 않고 일반적인 질환도 아닙니다. 아직도 암발병은 소수에 그칩니다. 하지만, 발병이 되면 치료비, 수술비, 입원비는 물론이고 장기간의 항암치료, 회복치료 등으로 경제활동도 어렵게 됩니다.
민간 보험회사의 암보험이라도 가입되어 있다면 진단비, 수술비, 입원비, 항암치료비에 대한 보험금으로 어느 정도는 경제적 손실을 메꾸고 치료에만 전념을 할 수 있습니다.
하지만 아무런 보험도 가입되어 있지 않다면 치료에 대한 걱정뿐만 아니라 치료비에 대한 걱정이 더욱 클 수도 있습니다. 만약, 산정특례 제도가 없었다면 적극적인 치료의 기회를 보장받지 못하는 분들도 있을 수 있습니다.
국민건강보험법의 산정특례 제도는 암보험 등 중증질환에 대해 대비가 되어 있지 않은 분들에게 유일한 희망의 끈이 될 수 있는, 사회보험제도 본래의 취지가 가장 잘 드러나 있는 제도라고 볼 수 있습니다.
암환자 산정특례 등록 주요내용
1) 암환자가 산정특례 혜택을 보려면 산정특례 대상으로 등록이 되어 있어야 합니다.
2) 산정특례 등록은 병원에서 확인한 '건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서'를 건강보험공단 또는 병원에 제출하면 됩니다. (병원 안내 또는 문의필요)
3) 암환자의 산정특례 적용기간은 등록일부터 5년간입니다. 5년간 해당 상병 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 요양급여비용 총액의 5%만 본인부담금으로 부담합니다.
4) 5년이 지나도 재등록 신청은 가능합니다. 암환자가 산정특례 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거, 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등의 항암치료를 받고 있거나 항암제를 계속 투여 중인 경우에는 산정특례 재등록을 통해 5년간 다시 적용을 받을 수 있습니다.
5) 암환자의 산정특례가 적용되는 시점은 암진단 확진을 받은 날부터 가능합니다. 암진단 확진을 받고 30일을 넘지 않고 산정특례 신청을 하면 소급하여 암진단 확진일부터 산정특례 적용이 가능합니다.
6) 하지만 암진단 확진을 받고 30일 이후에 산정특례 신청을 하면 신청일부터 산정특례가 적용됩니다. 암진단 확진을 받았다면 30일을 넘기지 않고 산정특례 등록신청을 하는 것이 중요합니다.
7) 반대로, 암진단 확진을 받기 전까지 진행된 치료, 진료, 검사 등에 대해선 산정특례 혜택을 볼 수 없습니다.
8) 암환자로 산정특례 등록된 사람이 산정특례 적용기간 중에 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)에 대해 산정특례를 신청하는 경우, 추가로 발생한 암의 진단확진일부터 산정특례가 적용됩니다.
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