산재보험 요양급여 요양비 신청요건 정리

산재보험은 업무상 부상 또는 질병의 치료에 필요한 비용을 재해를 당한 근로자에게 지급을 합니다. 이를 요양급여라고 하는데요. 요양급여는 근로자의 부상 또는 질병으로 인한 진단, 수술, 입원 등의 요양과 간병 등을 지급합니다. 

 

 

1. 요양급여
2. 요양급여 대상
3. 요양급여 신청요건
4. 요양급여 지급범위

 

 

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요양급여

 

요양급여는 업무상 재해를 입은 근로자가 부상 또는 질병의 치료 등 요양에 필요한 진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지, 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등의 의료 급부를 지급하는 것입니다.

 

요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하여 치료를 받는 것을 원칙으로 하지만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있습니다.

 

요양급여는 근로자의 부상 또는 질병이 치유될 때까지 지급이 됩니다. 근로자의 상병상태가 장기간 지속되더라도 치료를 해야 할 필요성이 있으면 해당 기간만큼 치료를 할 수 있습니다. 

 

요양급여 대상

 

산재보험법 제40조에 따르면, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상 또는 질병에 걸린 경우에 지급한다고 되어 있습니다. 

 

해당 조항에 따라 요양급여를 신청하기 위해서는 근로자의 부상이나 질병이 업무상 사유로 발생한 경우여야 합니다. 업무상 사유로 발병하였다는 인과관계에 대한 입증 책임은 요양급여를 신청하는 근로자에게 있습니다. 

 

일반적으로 업무상 부상(사고성 재해)은 업무와의 인과관계가 비교적 명확하여 요양급여 신청 대상인지를 구분하고 입증하기가 쉬운 편이지만, 질병의 경우 업무상 사유로 그 질병이 발병하였다는 점을 입증하기가 상대적으로 어렵습니다. 

 

 

요양급여 신청요건

 

업무상 사유에 의한 부상 또는 질병이라 하더라도 3일 이내의 기간으로 치유될 수 있는 것이라면 요양급여를 지급하지 않습니다. 

 

따라서, 3일 이내의 짧은 기간에 치료로 완치될 수 있다고 의사가 진단하는 경우에는 산재보험법상 요양급여의 대상으로 보지 않습니다. 

 

다만, 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 시작한 후 그 부상 또는 질병을 원인으로 3일 이내에 사망하게 된 경우에는 요양급여의 대상으로 봅니다. 

 

요양급여 지급범위

 

산재보험법에서 지급하는 요양급여(현물 또는 요양비)는 재해를 당한 근로자의 치료 및 회복을 위하여, 다음과 같은 필요한 모든 치료가 포함됩니다. 

 

1. 진찰 및 검사
2. 약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급
3. 처치, 수술, 그 밖의 치료
4. 재활치료
5. 입원
6. 간호 및 간병
7. 이송
8. 그밖에 노동부령으로 정하는 사항